STOWARZYSZENIE NA RZECZ OSÓB Z OLIGODONCJĄ
I DYSPLAZJĄ EKTODERMALNĄ
„OLIGO – ED”
03-984 Warszawa, ul. Gen. A. E. Fieldorfa „ Nila” 12 m. 31
KRS 0000386428 NIP 1132842096 REGON 143006
Nr konta bankowego: PKO S.A X Oddział w Warszawie, 34124010951111001041987547


DEKLARACJA

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia. Zgodnie z uchwałą zebrania założycielskiego Stowarzyszenia deklaruję składkę roczną w kwocie 120,00 PLN.

………………………………………………………… ………………………………………………………….
Miejscowość, data Podpis


Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jestem:

                   ⃝   pacjentem ⃝   rodzicem pacjenta ⃝   rodziną pacjenta
                           ⃝   sympatykiem Stowarzyszenia ⃝   lekarzem

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Na Rzecz Osób z Oligodoncją i Dysplazją Ektodermalną „OLIGO – ED” z siedzibą w Warszawie, dla celów statutowych. Wiem że mam prawo wglądu oraz poprawienia swoich danych, a także do sprzeciwu wobec ich przetwarzania do wyżej wymienionych celów.

…………………………………………… ………………………………………………………………….
Data Podpis